引言

• 肝移植是终末期肝病和某些原发性肝脏恶性肿瘤的治疗方法
• 长期死亡率主要因免疫抑制、复发性疾病、合并症和恶性肿瘤
• 本指南旨在预防、诊断和管理移植90天后非移植物相关的合并症

移植后健康管理

营养与运动

• 饮食建议：限制添加糖、饱和脂肪（各<10%总热量）和钠（<2300mg/天）；勿自行用草药和膳食补充剂；避免与免疫抑制治疗相互作用的食物、未处理水、未巴氏杀菌奶制品、生或未煮熟的蛋和肉
• 运动建议：每周150 - 300分钟中等强度或75 - 150分钟高强度有氧运动，每周至少2天进行主要肌肉群的肌肉强化活动

健康行为

• 筛查建议：对医疗不依从者筛查物质使用障碍、焦虑、抑郁、粮食不安全、交通不便和社会支持不足；每年筛查抑郁和评估酒精使用情况
• 其他建议：避免饮酒；可考虑讨论改善睡眠，每晚至少7小时睡眠

骨健康

• 检查建议：稳定免疫抑制后（通常移植6个月后）进行骨密度扫描；骨质疏松或骨量减少者每1 - 2年进行双能X线吸收法（DEXA）监测，直至结果稳定
• 营养建议：骨质疏松或骨量减少者每日钙摄入量>1200mg；骨质疏松者维持血清25 - 羟基维生素D（25[OH]D）≥30ng/mL，首选范围30 - 50ng/mL；25[OH]D<30ng/mL者每日补充1000 - 2000IU维生素D3
• 治疗建议：符合特定条件者启动药物治疗；符合骨质疏松标准者转诊物理治疗以预防跌倒

疫苗接种

• 推荐疫苗：包括流感、肺炎链球菌、水痘、破伤风等多种疫苗，不同疫苗有不同接种方案和频率
• 注意事项：严格避免活疫苗；家庭接触者一般避免活疫苗；咨询旅行医学专家进行额外疫苗接种等

生殖健康

• 总体建议：育龄期肝移植受者应解决避孕和怀孕问题；怀孕应推迟至移植至少1年后且移植物功能稳定至少6个月；采用多学科方法进行怀孕护理
• 免疫抑制与监测：妊娠禁用霉酚酸产品，受孕前女性至少6周、男性90天停药；可使用钙调神经磷酸酶抑制剂，孕期监测谷值水平和肝功能；可使用硫唑嘌呤和皮质类固醇
• 药物使用比例：他克莫司、西罗莫司、环孢素、硫唑嘌呤和霉酚酸（MPA）产品的使用比例分别为60%、27%、20%、16%和3%
• 妊娠结局：他克莫司或环孢素为主的方案中，活产率（78%）、早产率（30%）和流产率（18%）相似；含MPA方案活产率较低（70%），流产率较高（21%）
• 排斥反应：妊娠期间排斥反应报告率为4% - 7.7%
• 监测建议：CNI与妊娠兼容，应密切监测他克莫司谷浓度，建议每2 - 4周监测一次，根据患者情况个体化
• 禁忌药物：MPA因先天性畸形和自然流产风险，妊娠禁用；FDA建议女性受孕前至少6周、男性90天停用
• 不推荐药物：哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂（mTORi）因妊娠期安全性和结局数据有限，不推荐使用

感染并发症

预防策略

• 潜伏性结核：治疗未暴露的潜伏性结核肝移植受者，移植后6个月内肝功能稳定时，用异烟肼300mg/天 + 吡哆醇50mg/天治疗；移植前开始治疗，可用利福平300mg/天治疗4个月
• 肺孢子菌肺炎：用复方新诺明或阿托伐醌预防6个月
• 侵袭性真菌感染：有两个或以上风险因素的受者，用氟康唑预防2 - 4周
• 高风险宠物：避免接触啮齿动物、爬行动物和鸟类

感染时间线

• 移植后<4周：供体来源病毒、念珠菌属、吻合口漏等
• 1 - 12个月：腺病毒、BK多瘤病毒等

• 12个月：社区获得性呼吸道病毒等

特殊感染

• COVID - 19：疫苗反应减弱仍推荐接种，单克隆抗体可降低感染风险
• 流感：每年接种疫苗，密切接触者也应接种；暴露后预防和治疗有相应药物选择
• RSV：推荐接种疫苗，无批准疗法，采取支持措施

供体来源感染

• 报告要求：怀疑供体来源感染，器官获取组织和/或移植中心24小时内报告
• 样本保留：移植团队保留供体和受者残余血样及相关培养物
• 咨询建议：审查供体血清学和培养物，怀疑时咨询专家

巨细胞病毒预防和治疗

预防策略

• 血清阳性：供体或受者CMV血清阳性，可靠实施监测时，用每周CMV PCR检测100天预防
• 无法监测：无法可靠监测，供体±/受者+用缬更昔洛韦900mg/天治疗3个月；供体+/受者-治疗6个月
• 替代药物：无HSV和VZV血清阳性且缬更昔洛韦预防有持续性中性粒细胞减少，用来特莫韦替代
• 其他预防：CMV供体 - /受者 - 或采用抢先监测，用阿昔洛韦等预防HSV和VZV至少3个月

治疗策略

• 首选药物：口服缬更昔洛韦；病毒载量≥100,000 IU/mL等情况，用静脉更昔洛韦
• 难治或耐药：低病毒载量（≤20,000 IU）用玛瑞巴韦；高病毒载量（>20,000 - 50,000 IU/mL）等用静脉膦甲酸
• 监测建议：治疗期间每周监测病毒载量，病毒载量检测不到后继续监测4周，不推荐二级预防

肿瘤并发症

新发癌症筛查

• 总体建议：按USPSTF等组织进行适龄癌症筛查
• 皮肤癌筛查：每年进行临床皮肤检查
• 戒烟干预：吸烟受者接受戒烟教育和医疗干预
• 妇科检查：HPV阳性女性考虑每年盆腔检查、宫颈和肛门巴氏涂片检查
• 头颈癌筛查：有相关病史或感染受者，移植后第一年考虑转诊耳鼻喉专家
• 结直肠癌筛查：平均风险受者每5年结肠镜检查；PSC和IBD受者每年结肠镜检查；PSC无IBD受者每5年结肠镜检查

移植后淋巴增殖性疾病筛查

• 不支持筛查：不支持用连续EBV PCR筛查

代谢和心血管并发症

代谢综合征

• 筛查建议：每年筛查高血压、肥胖、糖尿病和高脂血症
• 药物调整
  • 血糖控制不佳：他克莫司转换为环孢素
  • 代谢合并症：早期停用皮质类固醇
  • 高血压控制不佳：环孢素转换为他克莫司
  • 高脂血症：最小化钙调神经磷酸酶抑制剂，可加用抗代谢药

2型糖尿病治疗

• 无心血管风险：二甲双胍一线治疗
• 高心血管风险：GLP - 1受体激动剂和/或SGLT - 2抑制剂一线治疗

高血压管理

• 初始管理：生活方式改变（低盐饮食、规律运动、减重、戒烟）和药物治疗
• 药物选择：根据合并症选择，无合并症时可使用钙通道阻滞剂；有心血管或肾病时，长期降压方案包括肾素 - 血管紧张素系统抑制剂；无相关疾病时，氨氯地平或非洛地平一线治疗
• 治疗目标：血压降至 ≤ 130/80 mmHg

血脂异常管理

• 治疗策略：基于风险分层，确定目标胆固醇水平和他汀类药物使用
• 一线治疗：亲水性他汀类药物联合生活方式改变
• 难治性病例：考虑依折麦布和/或 PCSK9 抑制剂
• 高甘油三酯血症：使用他汀类药物后仍未改善，考虑添加 ω-3 脂肪酸，必要时添加贝特类药物

肥胖管理

• 药物治疗：饮食和运动无法减重时，考虑使用 GLP1-RA
• 专家转诊：肥胖受者术后 3 - 6 个月考虑转诊至肥胖专家
• 手术治疗：药物治疗无效或需减重 > 15% - 20% 时考虑，需在医学和手术稳定后进行

心血管并发症管理

• 心血管疾病受者：每次就诊进行心脏评估，每年随访心脏病专家
• 心脏功能异常受者：考虑超声心动图监测，根据风险个体化
• 心血管预防策略：生活方式改变和代谢并发症管理，使用阿司匹林或他汀类药物，复发性心血管事件可考虑减少钙调神经磷酸酶抑制剂

慢性肾病管理

• 监测策略：定期监测血清肌酐估算肾小球滤过率，早期和中期每 6 - 12 个月，晚期每 1 - 3 个月
• 风险因素管理：积极管理高血压、糖尿病、肥胖和血脂异常，4 期肾病考虑转诊至肾病科
• 免疫抑制策略：围手术期或早期急性肾损伤可延迟引入钙调神经磷酸酶抑制剂，移植后第一年减少剂量，长期最小化但不消除，不推荐使用贝拉他昔单抗和霉酚酸单药治疗

手术相关问题

择期手术

• 时机：移植后至少 3 个月，移植专业人员参与围手术期免疫抑制管理

疝气管理

• 切口疝发病情况
  • 发生率：术后2年发生率5% - 35%
  • 危险因素：高龄、肥胖、术后伤口感染、营养状况差、切口类型、mTORi免疫抑制
• 切口疝临床表现
  • 无症状隆起或腹痛、腹胀
  • 嵌顿或绞窄时剧痛、肠梗阻
• 切口疝诊断与治疗
  • 诊断：触诊、评估疝缺损大小、判断是否可复；不确定时用CT或超声，肥胖患者尤适用
  • 治疗：诊断后应修复，特别是有症状、较大或增大的疝；处理危险因素；多需网片修复，避免张力；网片修复技术有多种，腹腔镜手术复发率相当且有恢复快等优点
• 疝气管理：修复前优化 mTOR 抑制剂使用、营养状况和肥胖，推荐使用补片，手术方法根据外科医生经验选择

未来研究方向

• 整体：评估初级保健与移植诊所的护理协调模式，预防代谢和肿瘤并发症
• 健康与生活质量：确定肝移植受者最佳饮食和运动建议的前瞻性研究
• 生殖健康：分析移植受者数据库，研究生殖健康
• 传染病：机会性感染管理的前瞻性研究
• 肿瘤并发症：开发PTLD早期检测生物标志物；个性化癌症筛查建议决策支持；评估皮肤癌药物预防
• 代谢与心血管：随机研究mTORi对移植后心血管疾病的影响；研究新型抗肥胖药物治疗肝移植后肥胖和降低糖尿病长期风险；评估新型糖尿病疗法对肝移植受者的心脏代谢益处；研究肝移植后心血管疾病的演变
• 慢性肾病：了解围手术期和术后早期肾保护策略；前瞻性随机试验评估方案安全性和有效性；探索管理方案，确定转诊肾病专家的最佳时机；开发可早期检测肾损伤的生物标志物并评估其准确性、适用性和成本效益；前瞻性研究后期改善肾功能的治疗调整和策略；研究SGLT - 2和GLP1受体拮抗剂对减轻肝移植后CKD进展的作用
• 移植后疝：确定择期手术的最佳时机和免疫抑制管理；改进手术技术以减少腹疝

结论

• 外科技术、免疫抑制疗法和移植后护理进步使许多受者长期生存
• 初级保健和移植医生合作是改善长期生存的关键
• 医疗护理和患者管理的持续进步有望改善结果